На что страховая медицинская организация имеет право: полномочия и обязанности

Содержание
  1. Что собой представляет медицинское страхование в РФ
  2. Важнейший участник ОМС
  3. Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу
  4. Особенности деятельности медицинских страховых структур
  5. Законодательная база
  6. Какое место в системе ОМС занимают СМО?
  7. Сравнительная таблица ОМС и ДМС
  8. Принципы и особенности деятельности медицинских страховых структур
  9. Виды медицинских страховых организаций
  10. Какие страховые медицинские организации работают в системе ОМС
  11. Организация работы СМО
  12. Функции страховых медицинских организаций
  13. Структура страховой медицинской организации
  14. Права страховых организаций
  15. Обязанности медицинских страховых организаций
  16. Контроль за деятельностью страховой медицинской организации
  17. Финансирование деятельности страховой медицинской организации
  18. Ответственность страховой медицинской организации
  19. По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации
  20. Критерии выбора страхователя
  21. Конкуренции среди страховых медицинских организаций
  22. Рейтинг страховых компаний
  23. Что предпринять, если СК отказывает в оформлении страховки
  24. Политика государства в отношении страховых медицинских организации
  25. Заключение

Что собой представляет медицинское страхование в РФ

Обязательное медицинское страхование, или ОМС начало действовать с 1993 года, но за десятки лет претерпело значительных изменений. Так, если раньше страховой договор заключался работодателем, то начиная с 2011 года в страховую компанию за получением страховки нужно обращаться непосредственно владельцу.

Благодаря медицинскому страхованию у человека есть возможность бесплатно получать медицинские услуги в медучреждении, которое работает в системе ОМС. Причем лечиться можно не обязательно в клинике по месту регистрации пациента. Страховка действительна во всех государственных поликлиниках. В коммерческих учреждениях придется платить. Действие полиса на частные клиники не распространяется.

Примечание! Чтобы бесплатно обслуживаться в медучреждении, необходимо прикрепиться к нему.

У застрахованного есть право раз в год менять страховую компанию, если она не подошла.

Медицинский полис дает право получать следующие услуги бесплатно:

  • прием терапевта и узкопрофильных специалистов;
  • получение экстренной медицинской помощи на дому или в больнице;
  • диагностические процедуры
  • госпитализация, лечение на дневном стационаре;
  • наблюдение в послеоперационный период;
  • вакцинация;
  • медицинское сопровождение во время беременности, родов и в послеродовом периоде;
  • бесплатные лекарства в рамках ОМС;
  • лечение в женской консультации;
  • стоматологические услуги.

Любые диагностические процедуры, которые выполняются не по назначению лечащего врача, платные. Это же касается и консультации высококвалифицированных специалистов, медицинского освидетельствования.

Примечание! Обычная программ ОМС предусматривает стоматологию, но список услуг ограниченный. Протезирование, имплантология и множество других позиций в него не включены. Есть специальные платные программы, которые содержат данные стоматологические услуги.

Получить страховку может любой граждан РФ, независимо от социального статуса и возраста. Чтобы оформить полис, понадобится паспорт или свидетельство о рождении (для лиц младше 14 лет), СНИЛС и договор на оказание страховых услуг.

Важнейший участник ОМС

Страховые медицинские организации /далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.

Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу

Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.

Выдача лицензии для страховой организации, намеренной осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию возможна в том случае, если ее уставной капитал отвечает требованиям закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” – 60 миллионам рублей.

В конце 2015 года депутаты Государственной Думы в третьем чтении утвердили законопроект, согласно которому с 1 января 2017 года уставной капитал СМО должен быть не менее, чем 120 миллионов рублей и 2016 год дается СМО для того, чтобы подготовиться к выполнению этих требований. Кто не сможет им соответствовать – уйдет с рынка.

Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

  • обязательный (государственный) страховой полис;
  • добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Законодательная база

На законодательном уровне вопросы функционирования ТФОМС изложены в документе №4543 от 24.02.93г. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности. Помимо ТФОМС, в регионах функционируют СМО, деятельность которых регламентирована документом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об ОМС в РФ». Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.

Какое место в системе ОМС занимают СМО?

Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.

Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.

Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета. Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков. Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий. Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Принципы и особенности деятельности медицинских страховых структур

Медицинские страховые организации в своей деятельности руководствуются принципами, которые установлены в области страхования жизни и здоровья граждан.

Работа таких компаний предполагает постоянный жесткий контроль со стороны государства, выполняемый по следующим направлениям:

  • надзору за исполнением функций;
  • обеспечению финансовой стабильности положения;
  • исключению возникновения монополии той или иной структуры;
  • предъявлению равных требований ко всем субъектам, занятым в указанной области;
  • организации работы с обеспечением прав граждан, что включают непосредственные обязанности этих компаний.

Права и обязанности организаций формулируются отечественным законодательством с учетом соблюдения таких принципов:

  • гарантирования безвозмездного оказания услуг медицинского характера, права на которое получают все застрахованные лица;
  • устойчивости созданной финансовой системы по медицинскому страхованию, с достаточным обеспечением и выделением средств в рамках принятых программ;
  • обязательности внесения средств в счет страховых взносов для ОМС, вносимая сумма определяется законодательно;
  • предоставления государственной гарантии на получение медицинских услуг, предусмотренных договором, вне зависимости от финансового положения страховщика;
  • создания среды, в которой медицинская помощь по страховым программам становится максимально доступной при надлежащем качестве помощи;
  • паритетности представления интересов всех компаний в управляющих структурах.

Для обеспечения нормальной работы системы ОМС и занятых в ней компаний, защиты прав граждан на получение качественной и своевременной медицинской помощи, финансируемой за счет страховых программ, должен выдерживаться надлежащий баланс интересов всех задействованных в данном процессе сторон.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

  • страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
  • застрахованные граждане (клиенты);
  • страховые медицинские организации (СМО);
  • различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Какие страховые медицинские организации работают в системе ОМС

Полисы выдают страховые медицинские организации. Именно к ним нужно обращаться для заключения договора.

На сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования создан реестр страховых компаний, которые выдают полисы. В нем перечислены все СК, работающие в ОМС.

Например, список страховых медицинских организаций (СМО) Москвы выглядит так:

  • ВТБ;
  • Медицинская акционерная страховая компания;
  • МЕДСТРАХ;
  • РЕСО-МЕД;
  • СОГАЗ;
  • Ингосстрах;
  • Росгосстрах.

Для каждого города создан свой реестр страховых компаний.

Организация работы СМО

Страховая медорганизация, изъявившая желание участвовать в системе ОМС, должна уведомить о своих намерениях ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, на протяжении которого планируется деятельность. Порядок уведомления медицинских организаций об участии в системе ОМС предполагает, что заявление, оформленное в соответствии с принятой формой, направляется в ТФОМС по электронной почте или вручается лично в бумажном виде. Если заявка сделана в электронном виде, необходимо в течение 7 дней предоставить ТФОМС все подтверждающие документы. После этого фонд размещает информацию об этой СМО в специальном реестре, доступ к которому должны иметь пользователи интернета. Страховая медорганизация может быть исключена из реестра, если:

  • Лицензия, на основании которой функционировала организация, утратила силу;
  • Организация прекратила деятельность;
  • Договор о финансовых обязательствах расторгнут досрочно;
  • Документация не представлена в течение указанного законом срока.

Если на территории проживания пациента нет СМО, внесенных в реестр, функции этих организаций возлагаются на ТФОМС. Договор об ОМС заключается между страхователем, роль которого, как правило, выполняет работодатель, и страховщиком, т. е. СМО. Такой договор представляет собой, по сути, соглашение между сторонами, согласно которому страховщик берет на себя обязательства по организации и финансированию качественной медицинской помощи страхователю. В договоре должны быть указаны данные страховщика и страхователя, срок действия соглашения, количество застрахованных лиц, порядок уплаты страховых взносов, а также права и обязанности сторон.

Функции страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций предусматривают выполнение следующих основных функций:

  • обеспечения проведения обязательного и добровольного медицинского страхования;
  • осуществления контроля полученной прибыли и расходной части бюджета от проводимой деятельности с обеспечением учета проводимых финансовых операций;
  • аккумулирования денежных средств для оказания медицинской помощи в рамках целевого финансирования;
  • исполнения обязательств по договорам, заключенным с учреждениями сферы здравоохранения и застрахованными лицами.

Указанным компаниям не разрешается выполнять другие функции, кроме предусмотренных законодательством в области страхования, совмещая выполнение различных задач.

Структура страховой медицинской организации


Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО. В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

  • Выбирать любые лечебные организации, которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
  • Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
  • Определять размер взносов;
  • Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг, которые обеспечивают медучреждения;
  • Контролировать количество услуг, соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
  • Предъявлять судебные иски лечебным заведениям, их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
  • Возвращать долю страховой суммы, если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

  • возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
  • есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
  • необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации

Контрольно-надзорные функции за СМО в рамках установленных компетенций осуществляют:

  • Центральный банк России;
  • территориальные фонды ОМС;
  • Федеральный фонд ОМС
  • органы Федерального казначейства;
  • Прокуратура;
  • Счетная палата РФ.

Финансирование деятельности страховой медицинской организации

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Кроме того, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ:

  • средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
  • 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

  • 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
  • средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в т.ч.)

По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации

СМО классифицируются, прежде всего, по охвату территории, где они присутствуют:

  • региональные, осуществляющие деятельность на территории одного субъекта Федерации;
  • межрегиональные, присутствующий на территории одного федерального округа;
  • федеральные, осуществляющие деятельность по ОМС в двух и более федеральных округах.

Возможна классификация СМО и по видам страхования:

  • СМО, осуществляющие только обязательное медицинское страхование
  • СМО осуществляющие как обязательное медицинское страхование, так и добровольное медицинское страхование

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

  • простота и оформления пакета документов;
  • репутация страховой организации;
  • качество обслуживания;
  • своевременность компенсационных выплат;
  • уровень страховых взносов;
  • уровень страхового полиса;
  • степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

  • внутренний, входящий в структуру данной компании;
  • внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения, позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.

Конкуренции среди страховых медицинских организаций

Конкуренция в сфере страхования, в том числе и медицинского, это толчок для улучшения качества обслуживания застрахованных лиц. Чем больше застрахованных лиц в СМО, тем больше она получает финансирования на ведение деятельности и имеет возможность получать дополнительные средства за счет контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ позволяет застрахованному менять СМО один раз в течение календарного года. Чтобы такое право гражданин реализовал ему нужны явные практические примеры того, что новая СМО будет действовать лучше в его интересах, чем та, в которой он сейчас находится на обслуживании.

Поэтому стратегическая задача СМО – через все каналы воздействия на застрахованных достоверно убеждать последних: «Выбери меня!». В условиях, когда в регионах действуют несколько компаний, они вынуждены конкурировать друг с другом и предлагать застрахованным конкурентные преимущества (обращать на них внимание граждан с плисами ОМС). Соответственно чрезвычайно важным для СМО является деятельность в этой сфере.

Рейтинг страховых компаний

Когда речь идет о здоровье, необходимо выбирать лучшие медцентры и страховые компании. Для большего удобства пациентов на сайте ФФОМС есть рейтинг СК. Позиции страховщиков могут ежегодно меняться. В 2019 году рейтинг выглядит так:

  • Росгосстрах;
  • МАСК-М;
  • СОГАЗ;
  • ВТБ МС;
  • Альфастрахование;
  • ВТБ-Медицина
  • РЕСО-МЕД;
  • Ингосстрах
  • Астрамед-МС;
  • Спасские Ворота.

Этим страховщикам было оказано наибольшее доверие.

Что предпринять, если СК отказывает в оформлении страховки

Конечно, хочется сотрудничать с лучшими страховщиками, но бывает такое, что СК отказывает в выдаче страховки. Опускать руки не стоит, поскольку у человека есть все законные основания требовать оформление полиса ОМС.

Согласно законодательной базы Российской Федерации, каждый гражданин обязан получить страховку, а страховщик, к которому он обратился – обслужить клиента, заключить страховой договор. По закону отказать он не может.

Если же страховщик не выполняет свои обязанности и отказывает в предоставлении страховых услуг, то можно подать на него в суд или обратиться в регулирующие органы. Если застрахованный соберет все документы, он обязательно выиграет судебное разбирательство.

Важно! Нужно обязательно получить письменный отказ от СК в получении полиса ОМС. Без него дело рассматривать не будут.

После необходимо обратиться в ФОМС в своем городе. Если контролирующие органы будут бездействовать, то можно спокойно писать заявление в суд. Нужно точно указать название и реквизиты своей СК. Узнать информацию о страховщике можно в ФФОМС (на сайте нужно ввести номер полиса ОМС).

За неправомерные действия страховая компания будет наказана. Соответствующими органами у нее может быть изъята лицензия на страховую деятельность.

Если гражданин РФ знает свои права, владеет информацией, куда можно обращаться в случае неправомерных действий СК, то вряд ли ему будет отказано в предоставлении услуг. Страховщики дорожат своей лицензией и попытаются договориться.

Политика государства в отношении страховых медицинских организации

Национальная медицинская палата во главе с Леонидом Рошалем ратует за изгнание СМО из системы обязательного медицинского страхования, как лишнего звена, только оттягивающего на себя средства данного внебюджетного фонда. Но государство выбор в пользу СМО сделало и отказываться от него не намерено.

3 декабря 2015 было озвучено в Послании Президента Владимира Путина Федеральному собранию прозвучало следующее: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.»

Из Послания вытекает, что ОМС будет переводиться на «рельсы» страховых принципов, среди которых обеспечение прав застрахованных и по большому счету создание условий, при которых застрахованные следили бы за своим здоровьем и меньше обращались за медицинской помощью.

В этих целях планируется:

  • увеличение в два раза уставного капитала СМО, что вытеснит с рынка мелких маломощных медицинских страховщиков;
  • создание института страховых поверенных, как своеобразные «нянек» застрахованных граждан;
  • установление мер административной ответственности к СМО за невыполнение и / или ненадлежащее выполнении своих обязанностей по отношению к застрахованными лицам;
  • вовлечение СМО в борьбу с приписками.

Представляется, что данные меры должны дать дальнейший импульс динамичному развитию обязательного медицинского страхования, как и мотивировать СМО не быть «мальчиками для битья», а активно вещать о своей полезности для общества, чего сейчас фактически не наблюдается.

Заключение

Страховые медорганизации в системе ОМС в 2018 году по сути выступают посредниками между фондами ОМС, медучреждениями и застрахованными лицами. Они должны контролировать качество оказываемой гражданам медпомощи и отвечать за ее финансирование. Законодательство Российской Федерации выдвигает определенные требования к страховым медорганизациям, несоблюдение которых может повлечь за собой исключение такой организации из системы ОМС.

Источники

  • https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/medicinskoe-strahovanie-chto-takoe-strahovaia-medicinskaia-organizaciia-sait-oms-blijaishie-sk-5da3ad6c05fd9800acd66813
  • http://pravo-med.ru/articles/12300/
  • https://prostopozvonite.com/strahovanie/zdorovje/medicinskie-organizacii.html
  • https://insur-portal.ru/oms/smo-v-sisteme-oms
  • https://GidPoStrahovke.ru/o-strahovanii/zakon-i-pravo/strakhovaya-meditsinskaya-organizatsiya-imeet-pravo.html
  • https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-razrabotal-novyi-poryadok-kontrolya-medpomoshi-po-OMS.html
  • https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/97330

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Юридическая консультация в Москве, статьи по праву и судам
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: