Правила обязательного медицинского страхования (ОМС): приказ 158Н в 2021 году

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

  • все работающие граждане РФ;
  • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
  • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
  • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
  • беженцы (согласно .

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

  • профилактическая медицинская помощь;
  • первичная медицинская помощь;
  • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
  • диагностика заболеваний;
  • стационарное и амбулаторное лечение;
  • вакцинация;
  • покупка лекарств по льготным ценам;
  • диспансеризация детей;
  • ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты.

Как система ОМС работает сейчас?

Страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата.

Одна из основных задач страховой компании — обеспечивать надлежащее качество услуг. Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, в них входит:

  • передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных;
  • рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;
  • информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;
  • информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.

“Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратились почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей”.

Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф.

Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.

“Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23–25 млрд рублей, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — И плюс штрафами они зарабатывают 5–8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз. Доля полученного дохода от федеральных медучреждений незначительна, так как их финансирование — это малая часть от общего фонда ОМС, 5–7%”.

Нормативные документы по правилам ОМС

Порядок выдачи полисов, организация деятельности системы медстрахования в общем, регулируются федеральными законами, Постановлениями Правительства, Приказами и рекомендациями методического характера.

Основной нормативной базой являются:

  1. ФЗ № 326 от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
  2. ФЗ № 165 от 16 июля 1999 года «Об основах обязательного социального страхования».
  3. Приказ от 28 февраля 2011 года №158 Н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

В документах закреплен не только образец полиса ОМС, но и размер выплат, порядок их расчета.

Приказ 158Н: описание и содержание документа

Основной приказ, который утверждает порядок и правила обязательного медицинского страхования, был принят в 2011 году 28 февраля. Документ состоит из 15 статей и трех пунктов приложения. В нем закреплена информация о виде полиса, порядке его получения, возможности смены страховой компании, реестре страховщиков.

Основные изменения в правила ОМС в 2021 году

Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2021 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2021 года:

  • Покрытие

Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.

Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.

Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.

  • Продажа полиса

Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.

  • Бюджет

Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.

Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.

  • Расширений покрытия

Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО. Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня. Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.

Есть ли риски для пациентов?

Сейчас при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи в федеральных медорганизациях пациент может обратиться в свою страховую. С 2021 года этими вопросами займется ФФОМС. В Союзе страховщиков считают, что число случаев ненадлежащего оказания медуслуг в федеральных больницах может вырасти, так как они будут избавлены от независимого контроля страховых компаний. Однако спикер Госдумы Вячеслав Володин ранее заявил, что страховые организации “на себя ответственность за качество медицины не взяли”, поэтому эту задачу решит государство.

“Страховщики защитой прав людей занимаются чисто формально, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — То же касается вопросов диспансеризации. Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям”.

Изначально авторы поправок предлагали принять положение, которое позволило бы медорганизациям отказывать пациенту в медицинской помощи. Этот пункт вызвал критику экспертов, в результате спорное положение исключили из законопроекта.

Что поменяется для больниц?

Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы, эти функции перейдут ФФОМС. Также изменится схема финансирования медорганизаций.

“При межтерриториальных расчетах возникло много проблем, — говорит Алексей Куринный. — За лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляют счета в ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Из-за процедуры согласований накопились колоссальные долги. По новым правилам финансирование федералов пойдет отдельной строкой и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность”.

Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас средства перераспределяют между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность, неизвестно, так как для этого должны быть приняты новые подзаконные акты, говорят страховщики.

Правила обязательного медицинского страхования

В Федеральном Законе № 326 – ФЗ определены принципы функционирования системы здравоохранения в условиях страховой медицины:

  1. Бесплатное оказание лечебной помощи гражданам согласно территориальной и базовой программ.
  2. Соответствие возможности возмещения страховой потребности.
  3. Безусловное перечисление установленных страховых взносов страхователями в территориальные фонды социального страхования.
  4. Федеральные обязательства в получении медицинской помощи по обязательной базовой программе на всей территории РФ. Граждане должны иметь такую возможность, независимо от финансовой возможности территориальных фондов социального страхования.
  5. Доступность и качество медицинских услуг, как по базовой, так и по территориальной программе.
  6. Равные права участников в управлении системы социального страхования медицины.

Правительство РФ и органы исполнительной власти на местах осуществляют организацию и контроль за системой обязательного медицинского страхования (ОМС).

Объект и субъект страхования

Объектом ОМС является возможность заболевания, в результате которого потребуется оплата оказанных пациенту лечебно-профилактических процедур.

Другими словами – это страховой риск, требующий соответствующей финансовой компенсации.

К субъектам страхования относятся:

  • застрахованные персоны;
  • страхователи;
  • страховщик.

Федеральный Закон определяет категории граждан, относящихся к застрахованным лицам:

  • работники, имеющие официальный трудовой статус (трудовой, лицензионный, гражданско-правовой договор на выполнение работ или услуг);
  • самозанятые граждане (ИП, с частной практикой);
  • фермеры;
  • народы Севера, Сибири, Дальнего Востока, занимающиеся традиционным промыслом;
  • дети до 18 лет;
  • пенсионеры, прекратившие трудовую деятельность;
  • студенты дневных форм обучения профессиональных, высших и средних специальных учебных заведений;
  • безработные, состоящие на учете в службе занятости;
  • родитель (опекун) в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет;
  • трудоспособные граждане, ухаживающие за детьми-инвалидами, инвалидами 1 гр., старше 80 лет;
  • другие не указанные неработающие лица.

Не относятся к застрахованным военнослужащие и приравненные к ним виды профессий.

Перечисленные лица могут быть гражданами России, беженцами, лицами с ВНЖ.

Исключение составляют высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей, правовое положение которых определяется особым Законом (№ 115 – ФЗ от 25.07. 2002 г.).

Страхователи делятся на 2 группы:


  • Страховые взносы за работающих граждан вносят:
    • лица, оплачивающие труд по гражданско-правовому договору;
    • предприятия и организации;
    • индивидуальные предприниматели;
    • физлица без статуса ИП;
    • частнопрактикующие специалисты.
  • За всех остальных граждан взносы обязаны платить территориальные исполнительные органы.

Страховщиками являются государственный и территориальные фонды, созданные по решению Правительства РФ (Федеральный фонд) и региональных исполнительных органов.

Функции Федерального фонда:

  • реализация базовой программы ОМС;
  • ведение реестра застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских компаний, медучреждений;
  • контроль за соблюдением нормативных актов;
  • участие в разработке госпрограммы;
  • формирование и субсидирование ОМС.

Влияние терфондов:

  • на организацию медицинской помощи;
  • создание единого счета поступивших страховых средств;
  • правильность сведений о застрахованных лицах, страховых медицинских организациях и медучреждениях данной административной единицы;
  • определение нормативов оплаты лечебных услуг;
  • финансирование страховых организаций.

Территориальные фонды подотчетны вышестоящему, от которого получают субвенции при недостатке собственных средств.

При лечении по базовой программе в другом регионе, местному терфонду по его представлению компенсируются затраты из средств терфонда, где оформлен полис.

Как получить обязательное медицинское страхование

Право на бесплатное лечение обеспечивается заключением соглашением между МСК и лечебным заведением в пользу застрахованных лиц.

Для получения полиса ОМС граждане должны обратиться с заявлением в местную СК или, при ее отсутствии, – в территориальный фонд.

При себе необходимо иметь паспорт (свидетельство о рождении для детей до 14 лет), СНИЛС.

Страховка ОМС – юридический документ, защищающий права застрахованного человека на своевременную, качественную, бесплатную медпомощь.

Бумажный формат страхового свидетельства выдается при подаче заявления, электронный – по прошествии 30 дней. На этот период выдается временный сертификат, дающий возможность обращения за медуслугами.

Выбор страховой организации, медучреждения, лечащего врача осуществляется самостоятельно каждым застрахованным гражданином.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

Замена должна производиться в следующих случаях:

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания;
  • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

Необходимые документы:
  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

  • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
  • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
  • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
  • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
  • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
  • защиту персональных данных;
  • получение питания при нахождении в стационаре;
  • отказ от лечения;
  • соблюдение врачебной тайны;
  • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

  • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
  • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
  • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. );
  • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
  • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Реестр страховщиков

Деятельность страховых компаний по ОМС Приказ № 1036Н от 09 сентября 2011 года обязует учитывать в реестре. Его ведение возложено на Федеральный фонд.

В реестре должны содержатся следующие сведения:

  1. Код субъекта, где зарегистрирован страховщик.
  2. Реестровый номер организации, ее КПП, ИНН, полное наименование, адрес нахождения.

Если у компании меняются данные или реквизиты, она прекращает свою деятельность, все эти сведения должны быть отражены в реестре.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

Когда должна помочь страховая компания:
  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Порядок произведения оплаты

Оплата помощи, оказанной гражданину по медицинской страховке производится на основании предоставления счетов в пределах сумм, утвержденных законодательством. На основании договора страховщик передает в территориальный Фонд заявку на получение целевых средств. Они выделяются как на внесение аванса, так и на оплату уже оказанной помощи. Авансовые средства, которые не были реализованы, в конце отчетного месяца подлежат возврату в Фонд.

Расчет стоимости медицинской помощи

Для расчета стоимости используется среднедушевой норматив. Новый показатель в 2020 году был увеличен по сравнению с 2019 годом. Для определения фактического объема финансирования используются специальные формулы. В соответствии с правилами тарифы могут отличаться в зависимости от регионов. Для разных возрастных категорий устанавливаются отдельные коэффициенты. Также разделение ведется и по видам оказываемой помощи. Например, нахождение в стационаре, с предоставлением койки, оплачивается по максимальному тарифу.

Актуальные проблемы ОМС

Новое в правилах и порядке предоставления услуг медицинского страхования появляется ежегодно, множество проектов по линии Минздрава разрабатывается. Но проблемы остаются. Наиболее актуальные из них:

  1. Недовольство населения качеством предоставляемых услуг. Очень часто люди не идут в поликлинику к участковому терапевту, а посещают платный цент, чтобы получить более профессиональную помощь.
  2. Нехватка денежных средств в системе ОМС.

Важно! Не все граждане знают о том, что могут получать бесплатно помощь и в частной клинике. Чтобы решить эту проблему, нужно подключать средства массовой информации.

Перспективные законопроекты по ОМС

Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:

  1. Увеличить финансирование отрасли;
  2. Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
  3. Внедрение нового оборудования и новейших технологий.

Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.

Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.

При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.

Источники

  • https://strahovanie365.ru/medical/oms/pravila-oms-posledney-redakcii-fz-326-prikaz-158n.html
  • https://tass.ru/obschestvo/9818841
  • https://medpravo.su/pravila-oms/
  • https://strahovkaved.ru/oms/pravila
  • https://ostrahovke.online/lichnoe/meditsinskoe/obyazatelnoe
  • https://zen.yandex.ru/media/strahovanievip/zakon-ob-oms-priniat-vo-vseh-chteniiah-kak-popast-na-lechenie-v-federalnye-meduchrejdeniia-s-1-ianvaria-2021g-5fc0e485c9a19d0e1c4e6bc1

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Юридическая консультация в Москве, статьи по праву и судам
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: