Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Содержание
  1. Базовая программа ОМС
  2. Страхование сегодня
  3. Территориальная программа ОМС
  4. Страхователи ОМС
  5. Особенности страхования в области медицины
  6. Принципы системы ОМС
  7. Субъекты, принимающие участие в процессе страхования
  8. Какая система действует сейчас
  9. Страховщики ОМС
  10. Виды ОМС
  11. Страховые лечебные учреждения
  12. Что входит в бесплатные услуги
  13. Название закона и когда вступает в силу
  14. Права лиц, получивших страховку
  15. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?
  16. Соглашение
  17. Ответственность медицинских учреждений
  18. Фонд ОМС
  19. Обязанности страховой медицинской организации
  20. Оформление полиса
  21. Есть ли риски для пациентов?
  22. Как поменять или восстановить полис ОМС?
  23. Как воспользоваться страховкой ОМС
  24. Контроль предоставления медицинской помощи
  25. Что поменяется для больниц?
  26. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?
  27. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества
  28. Схема работы
  29. За что несет ответственность страхователь?
  30. Куда идти, чтобы получить ОМС?
  31. Порядок переоформления
  32. Если вы потеряли свидетельство о страховании
  33. Кто получает преимущества
  34. Санкции для медицинских организаций
  35. Задачи и направления деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования, его источники доходов и статьи расходов
  36. Список лучших компаний, работающих по ОМС
  37. Договор ОМС
  38. Получение ОМС с помощью госуслуг
  39. В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате.

Обратите внимание!

Полис ОМС оформляется по месту фактического проживания. При смене места жительства и переезде в другой регион, необходимо прикрепиться к страховой медицинской организации, работающей на данной территории

Страхователи ОМС

Законодательно установлено, что в качестве страховщиков могут выступать:

  • органы местной власти;
  • органы самоуправления;
  • любые юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы и адвокаты;
  • физические лица с наемными сотрудниками.

Исполнительные власти Российской Федерации законодательно являются страхователями для неработающих граждан и несут за это ответственность.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Принципы системы ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

  • обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
  • устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
  • обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
  • создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
  • паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются:

  • территориальные фонды ОМС;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские организации.

    Обратите внимание:

    Объем бесплатной медицинской помощи, который оказывается по полису ОМС в разных регионах, может быть больше, чем предусмотрено базовой программой. Но ни при каких обстоятельствах не может быть меньше, чем указано в ней

    Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

    Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

    Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

    Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

     

    Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

    Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

    Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

    Какая система действует сейчас

    До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

    При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

    Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

    Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

    Страховщики ОМС

    В качестве страховщика ОМС выступает Федеральный фонд, в рамках осуществления базовой стандартной программы.

    Федеральный фонд – некоммерческая, созданная государством, организация, подчиненная Федеральному закону для реализации мер в сфере обязательного медицинского страхования.

    Виды ОМС

    Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

    • бумажный, содержащий штрих-код;
    • пластиковый, в виде карты с чипом;
    • электронный, с индивидуальным номером.

    Страховые лечебные учреждения

    Страховые лечебные организации составляют договор со страхователем и обязуются оказывать услуги ОМС по всем установленным в соглашении правилам.

    Самыми крупными такими учреждениями являются Макс-М, Согаз-Мед, Росно-МС, Росгосстрах.

    Что входит в бесплатные услуги

    • неотложная помощь медработников;
    • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
    • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
    • госпитализация женщин во время родового периода;
    • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

    В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

    Название закона и когда вступает в силу

    Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

    Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.

    Права лиц, получивших страховку

    Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

    • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
    • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
    • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
    • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
    • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
    • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
    • требовать от докторов защиту личных данных;
    • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
    • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

    Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

    Проверить, действителен ли ваш полис, можно с помощью онлайн-сервиса на официальном сайте Мэра Москвы.Для этого понадобится указать номер полиса и, при наличии, серию.

    Соглашение

    С 2011 года в России унифицирован обязательный формат составления договора об обязательном медицинском страховании. Сейчас сертификат выглядит как пластиковая карточка с неограниченным сроком действия.

    Использовать сертификат старого образца не запрещается, но такое соглашение будет действовать не более 1 года. Дата окончания действия соглашения указана на его обратной стороне.

    Ответственность медицинских учреждений

    Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

    Также больницы обязаны:

    • вести учет оказанных услуг;
    • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
    • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
    • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
    • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

    В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

    Фонд ОМС

    Бюджетный акт страны и Федеральный закон строго регламентируют поступление средств в страховые фонды. Основными задачами фонда являются:

    • установление контроля над качеством работы территориальных образований ОМС;
    • осуществление финансовых программ;
    • контроль над их исполнением.

    Обязанности страховой медицинской организации

    СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:

    • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
    • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
    • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
    • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
    • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

    В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

    Оформление полиса

    Некоторые компании, например, Росно-МС и Ингосстрах, предлагают своим клиентам получить страхование онлайн, чтобы не тратить время на посещение пунктов ОМС. Сам процесс оформления происходит с помощью интернета, а вот забирать пластиковое свидетельство придется на месте, то есть в офисе страховой компании.

    Страховая компания обязательно уведомляет о том, что свидетельство готово. Забрать его можно в пункте выдачи полисов или в МФЦ (все зависит от того, какое место вы укажите при подаче заявления). Для получения карточки страхования, необходимо иметь при себе:

    • гражданский паспорт, пенсионное свидетельство;
    • свидетельство о рождении (если ребенку нет 14);
    • свидетельство регистрации на территории РФ (для иностранных граждан);
    • документ из миграционного отдела (для беженцев).

    Есть ли риски для пациентов?

    Сейчас при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи в федеральных медорганизациях пациент может обратиться в свою страховую. С 2021 года этими вопросами займется ФФОМС. В Союзе страховщиков считают, что число случаев ненадлежащего оказания медуслуг в федеральных больницах может вырасти, так как они будут избавлены от независимого контроля страховых компаний.

    Как поменять или восстановить полис ОМС?

    Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

    • вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
    • вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
    • у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
    • вы испортили или потеряли полис ОМС.

    Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

    Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

    В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

    Как воспользоваться страховкой ОМС

    Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

    Контроль предоставления медицинской помощи

    Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

    • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
    • соответствие доктора уровню его квалификации;
    • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
    • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

    Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

    Что поменяется для больниц?

    Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы, эти функции перейдут ФФОМС. Также изменится схема финансирования медорганизаций.

    Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас средства перераспределяют между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность, неизвестно, так как для этого должны быть приняты новые подзаконные акты, говорят страховщики.

    Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

    Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

    • скан-копия документа, удостоверяющего личность;
    • Скан-копия подписи в черно-белом цвете размером 160х736 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE. Размер собственноручной подписи не должен превышать 10х46 мм.

      “>скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);

    • номер полиса ОМС (при наличии).

    После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

    Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества

    Приняты 2 формы экспертизы — медико-экономическая и экспертиза качества. Под медико-экономической экспертизой понимают

    установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчетной документации медицинской организаци

    Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи

    Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Экспертиза может иметь целевой или плановый характер.

    Схема работы

    Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

    На 2019-2021 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

    • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
    • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
    • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
    • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
    • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
    • работники – не источники финансирования бюджета.

    За что несет ответственность страхователь?

    Страхователь – это физическое или юридическое лицо, которое заключило договор со страховщиком или же является страхователем в связи с законом.

    При несоблюдении предписанных норм страхователь несет за это ответственность, и наказывается в связи с законодательными актами.

    Куда идти, чтобы получить ОМС?

    Если гражданин впервые самостоятельно получает свидетельство ОМС, то ему следует выбрать страховую компанию. Сперва он получает временный сертификат.

    Персональный документ о получении медицинского страхования можно будет получить спустя месяц после подачи заявления. Современная страховка ОМС не имеет срока годности, поэтому продлевать ее не нужно.

    Порядок переоформления

    Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

    В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

    Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

    Если вы потеряли свидетельство о страховании

    При потере полиса ОМС его можно либо восстановить, либо заменить на новый.

    В первом случае, гражданин должен обратиться в то страховое медицинское учреждение, в котором он и получил свидетельство.

    Организация обязана выдать дубликат утерянной карточки.
    Если восстанавливать старый полис не хочется, то можно обратиться в другое страховое учреждение. Там гражданин пройдет процедуру оформления документов и получит новый полис.

    Страховщик, в таком случае, будет изменен. Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года или чаще, если меняется место жительства.

    Заявление подается до 1 ноября текущего года. Процедура и срок оформления полиса ОМС в обоих случаях не меняется.

    Кто получает преимущества

    Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

    Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

    Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.

    Санкции для медицинских организаций

    В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая компания применяет к медицинскому учреждению санкции в форме удержания части средств, потраченных на оплату этих услуг. Согласно статье 41 вышеупомянутого закона, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации. В случае, если застрахованное лицо желает получить компенсацию за физический, материальный и моральный ущерб, причиненный некомпетентными или халатными действиями врачей, ему следует обращаться в суд в гражданском порядке.

    Задачи и направления деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования, его источники доходов и статьи расходов

    Как государственная организация федеральный фонд обязательного медицинского страхования существует для реализации законодательных норм, регулирующих оказание бюджетных медицинских услуг. Иными словами, целью фонда является то, что каждый человек может претендовать на бесплатную врачебную помощь и регулировать исполнение этого требования. Спектр задач организации сформулирован в законодательных актах следующим образом:

    – финансовая поддержка гражданских прав на получение врачебной помощи в необходимом объеме на бесплатной основе;

    – организация денежных вливаний, которые служат для обеспечения стабильного положения системы обязательного медстрахования;

    – разработка новых и поддержка прежних программ, распределение приоритетов в области страхования;

    – распределение финансирования на реализацию целевых программ и проектов.

    Выполнение данных задач осуществляется в рамках всей деятельности фонда, и его основные функции сводятся к следующему:

    – контроль и уравновешивание финансов, распределяемых для филиалов и подконтрольных фондов для реализации базовых задач;

    – регулирование размера отчислений, которые идут на поддержку программы ОМС;

    – выделение финансов на реализацию региональных программ, нацеленных на решение проблем, характерных для конкретной области или населенного пункта;

    – контроль регулярности перечисления взносов со стороны организаций и предпринимателей по разным уровням существующих фондов;

    – проверка расходов, контроль над целевыми затратами, что позволяет наиболее рационально тратить средства и не допустить утечки финансов;

    – создание и изменение методических инструкций для отлаженной работы и взаимодействия фондов и филиалов друг с другом;

    – внесение предложений по улучшению существующей системы, в том числе корректировка нормативно-правовых положений с целью усовершенствования качества работы;

    – контроль и корректировка аспектов базовой программы по обязательному страхованию для расширения спектра услуг;

    – подготовка аналитических отчетов и передача информации в правительственные структуры;

    – проведение учебных курсов для персонала для работы в сфере государственного медицинского страхования;

    – проверка нормативных документов и положений;

    – научно-исследовательские изыскания в медицинской страховой сфере;

    – сотрудничество с другими ассоциациями на международном мировом уровне, обсуждение острых проблем в сфере страхования жизни и здоровья;

    – разработка проекта о формировании фондового бюджета, составление и передача отчетности по реализации бюджетных денег.

    Вышеперечисленными функциями занимается федеральный фонд. Подведомственные ему территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют соответствующую работу в привязке к своей местности:

    – внедряют реальную экономическую ответственность лечебных учреждений за объемы и качество медицинской помощи;

    – совершенствуют структуру медицинского страхования;

    – упорядочивают потоки денежных ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования, накапливают эти средства для поддержания стабильности;

    – предоставляют кредиты страховщикам при нехватке у них средств;

    – контролируют своевременность и полноту поступления в фонд страховых взносов, а также рациональность использования поступивших финансовых средств;

    – предоставляют вышестоящим органам информацию о финансовых ресурсах системы и другую информацию в пределах своей компетенции;

    – разрабатывают тарифы на медицинские и иные услуги в своей местности.

    Закон № 212-ФЗ с 2017 года перестает действовать, а правоотношения в части страховых взносов будет регулировать “Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая)” от 05.08.2000 № 117-ФЗ (ред. от 30.10.2017) гл. 34 НК РФ. В соответствии с ней отчетными периодами будут, как и ранее, I квартал, полугодие и 9 месяцев, расчетным периодом – календарный год (ст. 423 НК РФ в ред., действ. с 01.01.2017).

    Нулевая ставка страховых взносов (0% ПФР, 0% ФСС, 0% ОМС) действует только для организаций, оплачивающих работу членов экипажей судов, и только по отношению к этим выплатам. Суда должны иметь регистрацию в Российском международном реестре судов.

    Ставка 7,6% (6% ПФР, 1,5% ФСС, 0,1% ОМС) применяется организациями и ИП, которые являются:

    – участниками свободной экономической зоны в Крыму и Севастополе;

    – резидентами территории опережающего соцэкономразвития;

    Ставка 14% (14% ПФР, 0% ФСС, 0% ОМС) используется для расчета взносов организациями, принимающими участие в проекте «Сколково» Участник проекта инновационного центра “Сколково” – российское юридическое лицо, созданное исключительно в целях осуществления исследовательской деятельности в соответствии Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ “Об инновационном центре “Сколково” и получившее статус участника проекта. На 2017 год в реестре участников проекта «Сколково» было зарегистрировано более 1 600 организаций..

    Ставка 14% (8% ПФР, 2% ФСС, 4% ОМС) действует для следующих категорий:

    – хозобщества и партнерства на «упрощенке», занимающиеся внедрением результатов интеллектуальной деятельности, правами на которые владеют соответствующие бюджетные и автономные учреждения;

    – организации из сферы IT;

    – организации и предприниматели, занимающиеся туристической и технико-внедренческой деятельностью, заключив соглашение с руководством особой экономической зоны.

    Ставка 20% (20% ПФР, 0% ФСС, 0% ОМС) применяется следующими плательщиками взносов, использующими налоговые спецрежимы:

    – ИП на патенте для начисления взносов за работников, занятых в патентной деятельности. Тариф не применяется предпринимателями, сдающими в аренду собственную недвижимость и землю, оказывающими услуги общепита и занимающимися розничной торговлей;

    – применяющие ЕНВД, предприниматели с лицензией на фармацевтическую деятельность и аптеки; тариф используется только по отношению к персоналу, имеющему право работать в фармацевтической отрасли;

    – благотворительные организации на «упрощенке»;

    – «упрощенцы» – некоммерческие организации, работающие в сфере науки, культуры, искусства, здравоохранения, образования, спорта и соцобслуживания физлиц; тариф не применяется муниципальными и госучреждениями;

    – предприниматели и организации на «упрощенке», занимающиеся льготируемыми видами деятельности (пищевое, текстильное, швейное, химическое, мебельное производство, обработка древесины, вторсырья, строительство, музейная и библиотечная деятельность, управление недвижимостью и другие, перечисленные в пп. 5 п. 1 ст. 427 НК РФ). Уровень дохода от такой деятельности должен составлять не менее 70% от общего объема доходных поступлений. Этой категории плательщиков коснулось новшество, которое применяется с 01.01.2017 г.: когда годовой доход превысит 79 млн. рублей, право на пониженные тарифы страховых взносов утрачивается, а взносы придется пересчитать по общей ставке 30% с самого начала отчетного года.

    Список лучших компаний, работающих по ОМС

    На территории РФ работают примерно 270 страховых учреждений. Ниже перечислены самые надежные из них.

    Основными критериями для оценивания и составления данного топа является присутствие на сайтах предприятий следующей информации:

    • полнота и целостность информации об услугах предприятия;
    • место выдачи страхового свидетельства;
    • нормативно-правовые акты и установленный порядок получения страховой карточки;
    • права и обязанности сторон.

    Договор ОМС

    В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

    • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
    • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
    • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

    Страхователь обязан:

    • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
    • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
    • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
    • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
    • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

    Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

    У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны. Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу. Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

    Получение ОМС с помощью госуслуг

    Портал Госуслуги предоставляет возможность гражданам получить услуги бесплатного медицинского страхования. В таком случае, страховой полис является исключительно виртуальным.

    Для того, чтобы подтвердить его наличие, гражданин должен предоставить свой паспорт.

    В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

    На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.

    По их мнению, пациентов может ожидать:

    • ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения
    • сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот
    • ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг
    • потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС
    Источники

    • https://kapmed.ru/oms/what/
    • https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii
    • https://zen.yandex.ru/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/kak-ustroena-sistema-oms-v-rossii-vsia-pravda-5da436c20ce57b7193c2853d
    • https://www.9111.ru/questions/7777777771184385/
    • https://prosto.insure/blog/post/oms
    • https://www.mos.ru/otvet-zdorovie/kak-oformit-polis-oms/
    • https://tass.ru/obschestvo/9818841
    • https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5
    • https://knowledge.allbest.ru/bank/3c0a65635b3ad68b5d53a99521316d37_0.html

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Юридическая консультация в Москве, статьи по праву и судам
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: